Meme Kitleleri ve Meme Kanseri

Meme kanseri riski her yaşta vardır, ancak risk yaş ile birlikte artar. Kadınlarda 20-40 yaş arasındaki en sık kitle fibroadenom iken, 35-40 yaş arası yaşlarda en sık rastlanan kitle memede kisttir. Kırk yaşından sonra memede en sık rastlanan kitle meme kanseridir. Her 8 kadından birinin yaşamı boyunca meme kanseri tanısı alacağı bilinmektedir (Şekil 1, 2). 

Şekil 1: Meme ve aksiller lenf nodları (National Cancer Institute © 2011 Terese Winslow, U.S. Govt. has certain rights)

Şekil 2: Meme kitlelerinin yaşa göre dağılımı (Marcus Galea. Benign breast disorders. Surgery (Oxford) 2016;34:19-24 makalesinden alınmıştır)

Meme kanseri tanısı konulan hastada cerrahi genellikle ilk tedavi seçeneğidir.

Erken evre meme kanserinde planlanan ameliyat şekline ve tümörün biyolojik özelliklerine göre cerrahiden önce kemoterapi ve akıllı ilaç tedavisi de günümüzde uygulanmaktadır.

Erken Evre Meme Kanserinde Amaç

• Meme kanserinin küratif (iyileştirici) tedavisi
  • Düşük yerel-bölgesel yineleme
  • Hastalıksız sağkalım (uzun hastalıksız sağkalım)
  • Sağkalım (uzun sağkalım)

• İyi bir kozmezis (iyi bir meme estetiği)
• Yaşam kalitesinin iyi olması

Meme Kanseri ve Cerrahi Tedavisi

Meme kanseri tüm yaştaki kadınları etkileyen yaygın bir hastalıktır. Çok yavaş ilerleyenden çok saldırgana değişen formları vardır. Her bireyin ve kanserinin en iyi nasıl tedavi edileceğini anlamak zorlu bir iştir. Meme kanserinin cerrahi tedavisi yıllar içinde çarpıcı gelişmeler göstermiştir. Günümüzde hastalara gelişmiş ve daha az genişlikte cerrahi tedaviler önerebilmek mümkün olmaya başlamıştır. Hastanın yaşı, tümörün büyüklüğü, memenin yapısı ve büyüklüğü, tümörün biyolojik özellikleri, aksiller lenf düğümlerinin durumu, hastanın tercihi gibi faktörler meme kanserinin cerrahi ameliyat şekillerini etkiler.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Cerrahi şekline karar vermek birçok faktöre bağlıdır. Hasta ve doktoru en uygun cerrahi şekline birlikte karar verirler. Meme kanserinin evresi, tümörün büyüklüğü, memenin boyutu, yaş gibi kişisel faktörler dikkate alınmalıdır. Hasta ve doktoru meme koruyucu cerrahi ve mastektomiyi karşılaştırarak risk ve yararlarını tartışmalı ve hastanın uzun dönemde gönül rahatlığı için ona en uygun cerrahi şekil seçilmelidir. 

• Mastektomi: Meme dokusunun tamamının, meme başı, areola (meme başı çevresindeki pembe/açık kahverengi gözenekli doku) ve çevresindeki meme derisi ile birlikte çıkarılmasıdır.

• Meme Koruyucu Cerrahi
  • Meme koruyucu cerrahi (Onkoplastik yöntemler uygulanmadan tümörün çıkartılması)
  • Onkoplastik meme koruyucu cerrahi (Tümörün meme estetiğini koruyarak tamamen çıkarılması)
  • İki taraflı küçültme mamoplastisi (memenin estetik olarak yeniden şekillendirilmesi)
• Mastektomi ve Meme Rekonstrüksiyonu
  • Silikon implant (yerleştirme) ile rekonstrüksiyon (yapılandırma)
  • Latissimus dorsi (sırt kası) veya rektus abdominus kasları (karın kası) ile rekonstrüksiyon

Meme Koruyucu Cerrahi Nedir?

Meme koruyucu cerrahi, erken evre meme kanserinde günümüzde altın standarttır. Memede en sık yapılan cerrahi işlemden biridir. Cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde çevresindeki bir miktar normal meme dokusu ile birlikte tümörün tamamen çıkartılması için yapılan ameliyattır. Bu işleme lumpektomi (kitlenin çıkarılması), parsiyel (kısmi, segmenter) mastektomi, kadranektomi (memenin tümör olan bölümünün çıkarılması) veya meme koruyucu cerrahi (MKC) denilir. Meme kanserinin yinelenmesinin en aza düşürülmesi ve memenin estetiğinin bozulmasının önlenmesi en önemli amaçtır. Meme koruyucu cerrahi (MKC) onkolojik (tümöre ilişkin) sonuçtan taviz verilmeden memenin korunmasına olanak sağlar. 

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi

Meme koruyucu cerrahi ameliyatında segmenter mastektominin yanında koltuk altı (aksilla) lenf nodu (düğümü) örnekleme biyopsisi de yapılır. Bu işleme sentinel lenf düğümü biyopsisi (SLNB) denilir. SLNB işleminde MKC öncesi meme başı ve areola altındaki lenfatik Sappey pleksusuna (ağına) verilen 5 mL mavi boya, meme dokusunda ilerleyerek koltuk altındaki lenf düğümlerine ulaşır ve ortalama 3-5 lenf düğümünü boyar. Boyanan lenf düğümleri meme kanserinin koltuk altına yayılması olası istasyonlardır. SLNB ile aksilla (koltuk altı) da korunmuş olur ve SLNB’nin aksilla koruyucu cerrahi bir işlem olarak adlandırılması yanlış olmaz. Meme kanseri tedavisinin önemli bir bileşeni olan aksillanın (koltuk altı) durumunun anlaşılması (lenf düğümlerine meme kanserinin yayılıp yayılmadığının öğrenilmesi) için eskiden sıklıkla aksiller lenf düğümü diseksiyon yapılırdı. Aksiller diseksiyon koltuk altında düzey 1, 2 lenf düğümleri ve lenfoareolar bölgenin çıkarıldığı geniş bir işlemdir. SLNB’nin avantajı; kolda lenfödem, ağrı, uyuşma, kol ve omuz hareketlerindeki kısıtlanmanın aksiller diseksiyona göre çok daha az olmasıdır. Aksiller diseksiyon kol ödemi gibi yan etkilerinden dolayı yerini büyük ölçüde sentinel (nöbetçi) lenf düğümü biyopsisine (SLNB) bırakmıştır. SLNB ile koltuk altında boyanan ve büyümüş lenf düğümleri çıkarılarak, aksilla korunmuş olur ve kol ödemi komplikasyonundan büyük ölçüde kaçınılır (Şekil 3). 

Şekil 3: Meme areolası altındaki lenfatik ağa mavi boya verildikten sonra koltuk altında sentinel lenf nodları

Tümör büyük ve meme küçükse, önce kemoterapi verilerek (neoadjuvan kemoterapi) tümörün küçültülmesi sağlanabilir.

Meme kanseri için yapılan MKC’den sonra genellikle memeye radyoterapi uygulanır. Bunun amacı; memenin geri kalan bölgesindeki muayene ve görüntülemede ortaya çıkmayan mikroskopik odakların yok edilmesidir. MKC ve radyoterapi birlikteliğine meme koruyucu tedavi (MKT) denilir.

Meme koruyucu tedavi günümüzde erken evre meme kanserinde altın standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir. 

Meme Koruyucu Tedavide Amaç Nedir?

• İyi bir meme estetiği,
• Negatif sınır ile tümörün çıkarılması,
• Düşük yerel yineleme

Onkoplastik Meme Koruyucu Cerrahi

Meme koruyucu cerrahi sonrası memede oluşabilecek şekil bozukluğunun memenin yeniden şekillendirilmesi ile önlenerek meme estetiğinin korunması için onkoplastik cerrahi yöntemler uygulanabilir. Onko yani tümör ile plasti (şekillendirme) sözcüklerinden türetilen onkoplasti terimi, tümörün tamamen çıkartılırken meme estetiğinin de korunmasını sağlayan ameliyat tekniğini tanımlamada kullanılır. Onkolojik cerrahi ve plastik cerrahi tekniklerinin birlikte uygulanmasını içerir.

Meme Koruyucu Tedavi Kimlerde Uygulanabilir?

• Her yaşta hastada uygulanabilir. 
• Erken evre meme kanserinde uygulanabilir. Erken evre meme kanseri, tümörün meme ile sınırlı olduğu, uzak metastaz yapmadığı, aksiller lenf düğümlerine çok fazla yayılmadığı (4’ten daha az lenf düğümüne yayıldığı), 5 cm’den daha küçük olduğu tümörlerdir. Tümör boyutunun büyük olması mutlak bir engel değildir, fakat meme küçük ve tümörün boyutu büyük ise uygun cerrahi sınırlar ile tümör çıkarıldığında istenmeyen meme görüntüsü ortaya çıkabilir. Tümör büyük olsa da meme büyük ise yani tümör/meme oranı uygun ise 5 cm’den büyük tümörlerde de MKC yapılabilir. Bu durumda geniş meme dokusu çıkarılmasına bağlı olarak meme estetiğinin bozulmaması için onkoplastik cerrahi yöntemleri ile oluşabilecek şekil bozukluğunun önlenmesi gerekir (Onkoplastik meme koruyucu cerrahi) (Şekil 4, 5).
• Memeye radyoterapi verilmesine engel olmayanlarda uygulanır.
• Tümör ve çevresindeki sağlam dokunun cerrahi sınır negatif olacak şekilde çıkarılması sağlanmalıdır.
• Tümörün büyük olduğu ve memede giderilemeyecek şekil bozukluğu olasılığı yüksek olanlarda MKC öncesi NAK (neoadjuvan kemoterapi, ameliyat öncesi kemoterapi) uygulanabilir. Bu şekilde tümörün küçültülmesi veya kaybolması durumunda MKC uygulanabilir.
• Multisentrik (farklı kadranlarda birden fazla tümör olması) tümör olan hastalarda onkoplastik cerrahi yöntemler ile meme estetiği sağlanarak MKC yapılabilir (onkoplastik meme koruyucu cerrahi).

Şekil 4: İki taraflı meme kanseri nedeni ile raket kesisi yöntemi ile yapılan iki taraflı onkoplastik meme koruyucu cerrahi

Şekil 5: Sağ meme kanseri nedeni ile Donut (Round blok) yöntemi ile yapılan onkoplastik meme koruyucu cerrahi

Meme Koruyucu Tedavi Kontrendikasyonları (yapılması uygun olmayanlar) Nelerdir?

Meme koruyucu tedavi erken evre meme kanserinde uygulanabilir, lokal ileri evrede (Evre 3) ve uzak organ ve dokulara yayılma varsa uygulanamaz (Evre 4). Lokal ileri evre (T4) tümörlerde [(yani memede yaygın lenfödem nedeni ile memenin portakal kabuğu görünümünde olduğu, memenin göğüs duvarı kaslarını tuttuğu (fikse, yapışık) veya tümörün meme derisini tutarak meme derisinde yaraya neden olduğu durumlarda] MKC genellikle uygun değildir. Bu durumlarda önce kemoterapi verilerek evre düşümü ya da tümörün küçültülmesi sağlanarak MKC yapılabilir.

Meme koruyucu tedavi uygulanabilmesi için hastanın MKC’den sonra tüm memeye radyoterapi verilebilmesi gerekir. Bazı hastalıklarda memeye radyoterapi sonrası derinin zayıf kanlanmasına bağlı olarak kabul edilemez estetik sonuçlar ortaya çıkabileceğinden, Skleroderma Sistemik Lupus eritematozis ve benzeri aktif bağ dokusu hastalıkları olanlarda MKC görece kontrendikedir (görece uygun değildir).

Meme koruyucu cerrahi yapılabilmesi için MKC’den sonra meme estetiğinin kabul edilebilir olması gerekir (ameliyat sonrası meme görüntüsü kötü olmamalıdır).  Bunun için tümör güvenli bir cerrahi sınır ile (geri kalan memede tümör dokusu kalmayacak şekilde) çıkarıldıktan sonra ortaya çıkan boşluğun memede yarattığı şekil bozukluğunun onkoplastik cerrahi yöntemlerle giderilmesi ve meme estetiğinin sağlanması gerekir. Büyük tümörlerde, özellikle tümörün memeye oranı çok yüksek olduğunda meme estetiğinin sağlanması güçleşir. Meme estetiğinin sağlanmasının zor olduğu büyük tümörlerde MKC uygun değildir. Bu durumlarda onkoplastik MKC yapılabilir.

Mamografide tüm memeyi kaplayacak kadar yaygın şüpheli veya malign (kötü huylu) görünümlü mikrokalsifikasyon (küçük kalsiyum çökeltileri) olması MKC kontrendikasyonudur (tüm memeyi kaplayan meme kanseri olasılığı yüksek olduğundan memenin korunması uygun değildir).

Memede yaygın duktal karsinoma in situ (DKİS) ve inflamatuvar kanser de MKC için kontrendikasyondur.

İki kez yapılan MKC’den sonra cerrahi sınır pozitif gelirse (memede tümör odağı kalması olasılığı yüksek), yani inatçı cerrahi sınır pozitifliği olursa MKC uygun değildir. Bu durumda mastektomi yapılması uygundur.

Gebelikte (1. ve 2. trimestirde (dönemde) uygulanmamalıdır. Gebelikte radyoterapi uygun değildir. Gebelikte 3. trimestirde (gebeliğin son 3 ayında) MKC yapılabilir, çünkü doğumdan sonra memeye radyoterapi uygulanabilir.

Meme kanseri genetik yatkınlık testleri BRCA1, BRAC2’de mutasyon olanlarda MKC yapılması kontrendike (uygun olmayan durum) değildir, ancak BRCA1, 2 pozitif olan 35 yaş veya daha gençlerde meme kanseri nüksü mastektomiye göre daha yüksek olduğundan MKC önerilmez.

Meme Koruyucu Cerrahiden Sonra Ne Zaman Mastektomiye Dönülmelidir?

Meme koruyucu cerrahiden sonra cerrahi sınır pozitifliği nedeni ile 2. kez yapılan MKC’de cerrahi sınır yine pozitif gelirse bu durum inatçı cerrahi sınır pozitifliği demektir ve mastektomiye geçilmelidir.

Meme Koruyucu Cerrahide Yineleme Mastektomiye Göre Daha Yüksek Midir?

Memenin tamamen çıkarılması (mastektomi) meme kanseri yinelemesini veya yeniden kanser oluşumu riskini yok etmemektedir. Bu konuda yapılan randomize çalışmalar (en güçlü ve sonuçları değerli bilimsel çalışma yöntemi) meme koruyucu tedavi (MKT) yapılan hastalarda meme kanseri yinelemesinin mastektomi yapılanlara göre anlamlı olarak daha yüksek olmadığını göstermiştir. Randomize çalışmalarda mastektomi ile MKT arasında sağkalım farkı da yoktur. Cerrahi sınırların negatif olduğu ve uygun seçilmiş hastalarda yapılan MKT sonrasında 10 yıllık yineleme oranı %10’daha azdır ve mastektomiye eşdeğerdir. Meme kanserinde yerel yinelemeden (nüks) kaçınma isteği MKC’ye uygun bir hastanın mastektomiyi seçmesini cesaretlendirme nedeni değildir.

Meme Koruyucu Cerrahinin Mastektomiye Üstünlüğü Nelerdir?

Memenin korunarak vücut bütünlüğünün korunması hastada özgüveni artırır ve psikososyal yönden olumlu bir durum yaratır. Memesi korunan hastalar kendi vücut görüntüleri hakkında daha olumlu bir yaklaşım içindedirler. Başarılı bir meme koruyucu tedaviden sonra mastektomi yapılan hastalara göre fizyolojik, seksüel, psikolojik ve sosyal yönden hastaların yaşam kalitesinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. 

Meme Koruyucu Cerrahi ile Memeye Bıçak Vurulursa Meme Kanseri Azar Mı?

Meme koruyucu cerrahi sırasında kanserli meme dokusuna bıçak değdirilmez, tümörü de içine alacak şekilde tümörün çevresindeki sağlam meme dokusundan da bir miktar doku çıkarılır. Bıçak, kanserli dokudan değil çevresindeki sağlam meme dokusundan geçtiği için böyle bir risk ortaya çıkmaz. Zaten meme kanserine bıçak değmesinin veya biyopsi yapılmasının kanseri azdırdığını gösteren hiçbir veri yoktur.

Prof. Dr. Bekir Kuru

Genel Cerrahi ve Cerrahi Onkoloji Uzmanı